Antrag auf Kostenübernahme von Heilbehandlungskosten bei der Krankenkasse

Sie haben bei der Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme der Heilbehandlungskosten gestellt und der Antrag wurde abgelehnt oder Sie haben noch keine Rückmeldung von der Krankasse bekommen, obwohl seit Antragsstellung bereits drei bis fünf Wochen vergangen sind. Dann gibt es verschiedene Möglichkeiten, um doch noch den Antrag auf Kostenübernahme der Heilbehandlungskosten durchzusetzen.

1. Es gilt die gesetzliche Frist, dass die Krankenkasse zügig über die gestellten Anträge entscheiden muss. Dafür sieht das Gesetz vor, dass zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen über Ihren Antrag entschieden werden muss. Hält die Krankenkasse diese Frist nicht ein, hat Sie Ihnen zwingend unaufgefordert Gründe zu nennen, warum zeitliche Verzögerungen eintreten. Unterlässt die Krankenkasse dieses, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (sog. Genehmigungsfiktion) § 13 Abs.3a S.6 SGB V. Das Bundessozialgericht hat die Wirkung der Genehmigungsfiktion bei einem Fristversäumnis der Krankenkasse bestätigt. BSG, Urteil vom 8. 3. 2016 – B 1 KR 25/15 R

2. Wurde Ihr Antrag abgelehnt und Sie der Meinung sind, dass der Antrag zu Unrecht abgelehnt wurde, so haben Sie die Möglichkeit gegen den Ablehnungsbescheid schriftlich Widerspruch innerhalb eines Monats ab Zugang einzulegen. Der Widerspruch muss begründet werden und muss beinhalten, warum Sie der Meinung sind, dass ein Anspruch auf die Kostenübernahme besteht, fügen Sie dem Widerspruch alle relevanten ärztlichen Bescheinigungen bei, um Ihrer Begründung Nachdruck zu verleihen. Der Widerspruchsausschuss trifft dann eine erneute Entscheidung über den eingelegten Widerspruch.

3. Sollten Sie daraufhin einen Widerspruchsbescheid bekommen, bedeutet dies, dass der Widerspruch abgelehnt wurde. Sie haben nun die Möglichkeit, als nächsten Schritt gegen diesen Widerspruchsbescheid vorzugehen mit Erhebung einer Klage vor dem örtlich zuständigem Sozialgericht. Das Klageverfahren vor dem Sozialgericht eröffnet die Möglichkeit der Überprüfung durch eine unabhängige Instanz. Beachten Sie auch hier die Fristen. Die Klage vor dem Sozialgericht muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids erhoben werden bei dem örtlich zuständigem Sozialgericht. Ist die Rechtsmittelbelehrung im Widerspruchsbescheid fehlerhaft, kann sich die Klagefrist auf ein Jahr ab Bekanntgabe verlängern.

Sie haben somit unabhängig davon, in welchem Stadium des Verfahrens Sie sich befinden, immer einen Weg sich gegen die ablehnende Entscheidung zu wehren und die Entscheidung
überprüfen zu lassen.

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Artikel zuletzt aktualisiert am 11.09.17.